Archiv für die Kategorie: Kostenerstattung

Wer an einer Berufskrankheit erkrankt, genießt umfangreichen Schutz, etwa durch die Berufsgenossenschaft. Der Antrag auf Berufskrankheit wird allerdings oft abgelehnt. Es kann sich lohnen, mit anwaltlicher Hilfe hartnäckig zu sein – wie im Fall eines Fahrzeugmeisters mit einer Atemwegserkrankung.

Die Berufsgenossenschaft erkannte eine schwere obstruktive Atemwegserkrankung eines Karosserie- und Fahrzeugmeisters zunächst nicht als Berufskrankheit an – obwohl der Mann beruflich über viele Jahre gefährdenden Stoffen ausgesetzt war. Die Berufsgenossenschaft gewann noch die erste Instanz. Erst auf Hinweis des Landessozialgerichts hat sie die Berufskrankheit im gerichtlichen Verfahren anerkannt. Wir informieren über das Verfahren beim hessischen Landessozialgericht vom 18. Juli 2017 (AZ: L 3 U 59/13).

Berufskrankheit trotz Vorerkrankung oder Rauchen

Bei der Prüfung des Zusammenhangs zwischen dem Kontakt mit Schadstoffen und der Atemwegserkrankung ist zu berücksichtigen, dass die Versicherten in dem gesundheitlichen Zustand geschützt sind, in dem sie mit dem gefährdenden Stoff konfrontiert werden. Eine Vorerkrankung oder das Rauchen des Versicherten steht der Anerkennung als Berufskrankheit nicht automatisch entgegen.

Ein 1967 geborener Mann war seit seinem 16. Lebensjahr als Karosserie- und Fahrzeugmeister im Karosseriebau tätig. Dabei war er unter anderem Lösungsmitteldämpfen, Motorenabgasen (Stickoxiden) und Stäuben (Schweißrauche, Schleifstäube) ausgesetzt. Bereits im Alter von 37 Jahren wurde bei ihm eine schwere obstruktive Atemwegserkrankung mit Lungenemphysem diagnostiziert.

Ferner wurde bei ihm ein Alpha-1-Antitrypsin-Mangel festgestellt. Dieser genetisch bedingte Enzym-Mangel bewirkt, dass die körpereigene Abwehr nicht nur eindringende Bakterien zerstört, sondern auch das umgebende gesunde Gewebe.

Die Berufsgenossenschaft lehnte den Antrag des Manns auf Anerkennung einer Berufskrankheit ab. Es sei nicht ausreichend wahrscheinlich, dass die Atemwegserkrankung ursächlich auf seine berufliche Tätigkeit zurückgeht. Der zeitliche Bezug zwischen der beruflichen Tätigkeit und der Erkrankung sei nicht dokumentiert. Ferner seien der Enzym-Mangel und der Nikotinkonsum des Klägers konkurrierende Faktoren hinsichtlich der Atemwegserkrankung.

Antrag auf Anerkennung in zweiter Instanz erfolgreich

Das Sozialgericht hat nach Einholung von Sachverständigengutachten die Klage noch abgewiesen. Es sei nicht hinreichend wahrscheinlich, dass die berufliche Exposition die Atemwegserkrankung verursacht habe. Der Mann legte hiergegen Berufung ein.

In dem Verfahren beim Landessozialgericht in Darmstadt wiesen die Richter auf eine andere Bewertung hin. Daraufhin hat die Berufsgenossenschaft die Atemwegserkrankung des Manns als Berufskrankheit anerkannt.

Berufskrankheit trotz Unterschreiten der Grenzwerte möglich

Im Verfahren vor dem Landessozialgericht erfolgten weitere Ermittlungen. Untersucht wurden auch die Auswirkungen der Giftstoffe auf den an Alpha-1-Antitrypsin-Mangel erkrankten Mann. Dabei wurde festgestellt, dass er mehr als 18 Jahre lang chemisch-irritativen oder toxisch wirkenden Stoffen ausgesetzt war. Diese lagen zwar knapp unter dem MAK-Grenzwert (= maximale Arbeitsplatzkonzentration in der Luft am Arbeitsplatz), es gab aber weder eine adäquate Absaugung, noch trugen die Mitarbeiter Atemschutz. Zudem würden die MAK-Grenzwerte nur für gesunde, nicht aber für kranke Personen gelten. Die Gefahrstoffexposition sei mit dem Rauchen des Manns zumindest gleichwertig.

Quelle: Deutsche Anwaltauskunft

Viele Selbstständige haben eine Krankentagegeldversicherung abgeschlossen, die sich am Nettoeinkommen orientiert. Der Versicherte kann Anspruch auf Erhöhung des Tagessatzes in der Krankentagegeldversicherung haben, wenn sein Nettoeinkommen steigt. Aber nicht jede Steigerung des Betriebsergebnisses oder Abschreibungen führen zu einer Erhöhung.

Ein höherer Anspruch auf Krankentagegeld zum Beispiel für Selbstständige bemisst sich allein daran, ob eine Erhöhung des Nettoeinkommens vorliegt. Das ist das Einkommen, das einem Privathaushalt nach Abzug aller Steuern und sonstigen Abgaben für den privaten Verbrauch und zur Vermögensbildung zur Verfügung steht. Nicht dazu gehören eine Steigerung der Betriebskosten und/oder Abschreibungen, entschied vor kurzem das Oberlandesgericht Hamm (AZ: 20 U 170/15).

Krankentagegeldversicherung: Regeln für die Erhöhung des Krankentagegeldes

Der selbständige Transport- und Bauunternehmer hatte bei seiner Krankentagegeldversicherung mittlerweile Anspruch auf Krankentagegeld in Höhe von 215 Euro. Im Januar 2014 machte der Selbstständige eine weitere Erhöhung seiner betrieblichen Einkünfte für das Jahr 2013 gegenüber den Vorjahren geltend und verlangte eine entsprechende Erhöhung des Krankentagegelds.

Im Verfahren führte der Selbstständige an, dass er einen Lkw gekauft habe, dessen Abschreibungen zum Einkommen zählten. Auch habe er Grund und Boden verkauft, dies habe seine Einkünfte gesteigert. Auch die Kündigung und Auszahlung einer Lebensversicherung müsse einkommenssteigernd berücksichtigt werden, argumentierte der Selbstständige.

Die Versicherung wies den Antrag ab. Sein Krankentagegeld entspreche Einkünften aus dem Gewerbebetrieb in Höhe von 70.400 Euro jährlich. Eine Erhöhung seiner Einkünfte sei nicht ersichtlich. Vielmehr müssten für 2012 und 2013 niedrigere Einkünfte angenommen werden, so die Versicherung. Der Mann war seit Anfang 2011 bis über das Jahr 2013 hinaus mit nur kurzen Unterbrechungen durchgängig krank gewesen.

Die Klage des Unternehmers blieb beim Landgericht und beim Oberlandesgericht erfolglos.

Krankentagegeld: Es kommt auf das Nettoeinkommen an

Der selbstständige Mann konnte das Gericht nicht davon überzeugen, dass das ihm persönlich zur Verfügung stehende Einkommen gestiegen sei. Das Gericht differenzierte exakt zwischen den Einkünften des Betriebs und dem tatsächlichen Einkommen des Manns. Üblicherweise würde das Einkommen eines Unternehmens mit Blick etwa auf die Umsatz-und Gewerbesteuerlast in „Ergebnis vor/nach Steuern“ unterschieden. Vom Nettoeinkommen spreche jedenfalls niemand. Das sei nur das, was dem Selbstständigen persönlich zum Eigenverbrauch zur Verfügung stehe.

Auch die Einkünfte aus Verkauf von Grund und Boden oder der Lebensversicherung stellten keine Einkommenssteigerung aus beruflicher Tätigkeit dar. Und nur das sei für die Krankentagegeldversicherung maßgeblich. Auch Abschreibungen könnten nicht als persönliches Einkommen gezählt werden.

Gerade für Selbstständige ist es wichtig, sich ausreichend abzusichern. Dabei müssen sie exakt prüfen, welche möglichen Ansprüche sie in der Zukunft gegen die Versicherung haben. Dabei helfen Fachanwälte für Versicherungsrecht und Fachanwälte für Medizinrecht.

Quelle: Deutsche Anwaltauskunft

Brille, Hörgerät, Kur? Gesetzlich Versicherte sind manchmal unsicher, welche Leistungen die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) zahlt und welche sie selbst finanzieren müssen. Um mehr Sicherheit zu erlangen und im Falle des Falles Ansprüche durchsetzen zu können, kann es sich daher lohnen, einen Blick auf die Pflichtleistungen der Krankenkassen zu werfen.

Rechtlich definiert sind die Pflichtleistungen der Krankenversicherung im Sozialgesetzbuch V (SGB V). Demnach stehen Pflichtleistungen Versicherten dann zu, wenn sie medizinisch notwendig sind. Pflichtleistungen müssen alle Krankenkassen finanzieren. Diese haben nach dem SGB V aber das Recht, in gewissen Grenzen und in bestimmten medizinischen Bereichen Leistungen anzubieten, die über die gesetzlichen Pflichtleistungen hinausgehen. Im Folgenden listen wir Ihnen die wichtigsten Pflichtleistungen der gesetzlichen Krankenkassen auf, berücksichtigen dabei aber nur vereinzelt die Unterschiede zwischen den Kassen. Die Übersicht zeigt einige der Pflichtleistungen für erwachsene Versicherte, für Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre gelten teilweise andere Regeln.

Homöopathie, Akupunktur, Osteopathie: Zahlt die Krankenkasse alternative Behandlungsmethoden?

Umfragen zeigen, dass ein Drittel aller Patienten Naturheilmitteln mehr als den Medikamenten der Schulmedizin vertraut. Dennoch übernehmen die Krankenkassen die Kosten für alternative Behandlungsmethoden oder Naturheilverfahren in der Regel nicht. Es gibt nur eine Ausnahme: Leiden Patienten unter chronischen Knie- oder Rückenschmerzen, übernehmen die Kassen die Kosten für eine Behandlung mit Akupunktur.

Im Urlaub erkrankt: Versicherungsschutz auch im Ausland?

Die Leistungen der Krankenversicherung kann man als Versicherter nur in Deutschland in Anspruch nehmen, nicht aber im Ausland. Nur wer in einem Mitgliedsstaat der EU Urlaub macht und dort erkrankt, genießt einen gewissen Versicherungsschutz, denn man kann sich dort über seine Krankenkassenkarte behandeln lassen. Die Kosten dafür muss man vor Ort zahlen und sich dann von der Kasse erstatten lassen. Allerdings steht Versicherten nur eine Not- oder Krankheitsbehandlung zu, nicht eine Kostenübernahme für die Rückführung erkrankter Patienten nach Deutschland.

Medikamente: Wie viel muss man zuzahlen?

Wer sich erkältet hat und in der Apotheke nach Nasentropfen oder Halsschmerztabletten fragt, muss diese Arzneimittel selbst bezahlen. Denn für rezeptfreie Medikamenten zahlt die gesetzliche Krankenversicherung nicht. Anders sieht es bei apothekenpflichtigen Arzneimitteln aus, die ein Arzt dem Patienten verschreibt. Die Kosten für verschreibungspflichtige Medikamente übernimmt die Krankenversicherung, die Versicherten müssen meist aber zuzahlen.

Der Eigenanteil des Patienten beträgt in der Regel zehn Prozent des Arzneimittelpreises, mindestens aber fünf und höchstens zehn Euro. Medikamente unter fünf Euro muss der Versicherte komplett selbst zahlen. Die Zuzahlungen sind gedeckelt und dürfen nicht mehr als zwei Prozent des Jahres-Bruttoeinkommens eines gesetzlich Versicherten betragen; bei chronisch Kranken sinkt die Belastungsgrenze auf ein Prozent.

Krankenversicherung: Haben Versicherte einen Anspruch auf eine Brille oder Kontaktlinsen?

Wer in früheren Zeiten auf eine Brille angewiesen war, dem wurde von der Krankenversicherung ein sogenanntes „Kassengestell“ (teil-)finanziert. Zwar waren diese Brillengestelle wegen ihres Mangels an Schönheit gefürchtet, doch zumindest zahlte die Krankenversicherung sie (mit). Anders heutzutage. Die Kosten für Brillengestelle, Brillengläser oder Kontaktlinsen müssen Versicherte in der Regel selbst zahlen, die Kassen beteiligen sich daran nicht – es sei denn, man ist etwa schwer sehbehindert.

Gesetzlich Versicherte und Arzt: Welche Atteste muss man selbst bezahlen?

Beim Thema Attest kommt es darauf an, um welche Art es sich handelt. Kostenfrei erhalten Versicherte beispielsweise Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen, andere Atteste oder Bescheinigungen des Arztes müssen die Versicherten selbst zahlen.

Übernimmt die Krankenkasse Fahrtkosten?

Die Übernahme von Fahrtkosten ist zwischen Krankenkassen und Versicherten ein umstrittenes Thema. Zwar gehört die Übernahme von Fahrtkosten zu den Pflichtleistungen der Kassen, aber nur unter bestimmten Bedingungen, wie das SGB V festlegt. Dabei gilt: Jede Fahrt zu einer ambulanten Behandlung, etwa zu einem bestimmten Facharzt, muss der Versicherte zunächst bei seiner Krankenkasse beantragen und ihre Entscheidung abwarten. Dabei muss der Versicherte darlegen, warum die Behandlung durch diesen Arzt medizinisch notwendig und damit die Fahrt dorthin nötig ist.

Unumstritten ist demgegenüber, dass die Krankenversicherung stationäre Transporte zahlt und für die Kosten aufkommt, die entstehen, wenn sich ein Versicherter etwa in einer Notlage befindet und über die Nummer 112 einen Krankenwagen ruft.

Finanziert die Krankenkasse eine Haushaltshilfe?

Unter bestimmten Bedingungen zahlen die gesetzlichen Krankenkassen Haushaltshilfen, wenn man krank ist und man nicht für sich oder seine Familie sorgen kann. In der Dauer unterscheiden sich die einzelnen Krankenkassen in ihren Leistungen aber stark voneinander, so dass es sich lohnt, sich bei seiner Kasse nach den Regeln zu erkundigen.

Hörgeräte und Prothesen: Was finanziert die Krankenkasse?

Das Thema Hörgeräte ist ähnlich wie die Fahrtkosten zu ambulanten Behandlungen zwischen Versicherten und Krankenkassen oft umstritten. Zwar können Versicherte beanspruchen, dass die gesetzliche Krankenversicherung für die Kosten eines Hörgerätes oder einer Prothese aufkommt.

Allerdings übernehmen die Kassen übernehmen die Kosten nur bis zu einem bestimmten Höchstbetrag. Von diesem kann man ein gebrauchsfähiges, aber nicht unbedingt schönes, leicht zu bedienendes oder mit neuester Technik ausgestattetes Hörgerät erstehen. Faktoren wie schönes Aussehen oder einfache Handhabung spielen bei der Finanzierung der Hilfsmittel durch die Krankenkasse keine Rolle. Wer ein luxuriöseres Hörgerät als das von der Kasse finanzierte kaufen will, muss zuzahlen.

Impfungen: Welche Impfungen finanziert die gesetzliche Krankenversicherung?

Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Kosten für die meisten Schutzimpfungen, auch für die meisten Auffrischungsimpfungen. Wer aus beruflichen Gründen ins Ausland reisen muss, kann sich eine Schutzimpfung bezahlen lassen, wenn es im Zielland ein Infektionsrisiko gibt. Aber: Impfungen für private Urlaube im Ausland übernehmen die Kassen nicht.

Kur: Welche Maßnahmen zahlt die Krankenkasse?

Die Kosten für eine Mutter-Kind-Kur oder eine Vater-Kind-Kur übernehmen die Krankenkassen. Das gilt auch für andere Formen von Kuren. Allerdings müssen Erholungsbedürftige, egal ob Eltern oder nicht, in der Regel einen Eigenanteil leisten. Die gesetzliche Krankenkasse bewilligt Kuren für Mütter oder Väter unter bestimmten Bedingungen, zum Beispiel wenn sie beruflich und familiär stark belastet oder alleinerziehend sind. Auch wenn Mütter oder Väter gesundheitliche Probleme und etwa unter psychosomatischen Störungen oder Burnout leiden, kann eine Kur bewilligt werden. In jedem Fall muss es sich um Belastungen handeln, die für Mütter oder Väter spezifisch sind.

Demgegenüber bewilligt die Krankenversicherung eine Kur nicht, wenn etwa die Arbeitsfähigkeit von Eltern gefährdet ist. Für solche Fälle ist die Deutsche Rentenversicherung zuständig. Dies kann auch dann sein, wenn in der Kur das Kind behandelt werden soll. Wichtig ist, im Antrag gut zu begründen, warum man die Kur braucht und welche Verbesserungen man mit ihr erreichen will. Auch muss der Arzt attestieren, dass die Mutter oder der Vater tatsächlich eine Kur braucht. Ein Attest ist maximal sechs Monate bis zur Antragstellung gültig.

Den Antrag bearbeitet die gesetzliche Krankenversicherung in der Regel in drei bis sechs Wochen. Bei einem positiven Bescheid hat man vier Monate Zeit, um die Kur anzutreten. Lässt man diese Frist verstreichen, muss man erneut Atteste erbringen und einen Antrag stellen.

Künstliche Befruchtung: Welche Kosten übernimmt die Krankenversicherung?

Derzeit übernehmen die Krankenversicherungen anteilig die Kosten für drei Versuche zur homologen Insemination, also der künstlichen Befruchtung mit den Ei- und Samenzellen des Paares. Dieses muss aber in einem bestimmten Alter sein: die Frau zwischen 25 und 40 Jahre, der Mann nicht älter als 50 Jahre. Außerdem muss das Paar miteinander verheiratet sein. Letztgenannte Regel hat das Bundessozialgericht in Kassel 2014 bestätigt.

Bundesfamilienministerin Manuela Schwesig hat allerdings angekündigt, diese Vorgabe durch eine Änderung des SGB V zugunsten unverheirateter Paare aufzuweichen.

Plastische Chirurgie und gesetzliche Krankenversicherung

Die Kostenübernahmen bei plastischer Chirurgie sind ein weiteres, häufig umstrittenes Thema zwischen der GKV und ihren Mitgliedern. Die Kassen zahlen Maßnahmen der plastischen Chirurgie kaum. Es ist zumindest sehr schwer für Versicherte, ihre Krankenkasse davon zu überzeugen, dass bestimmte Operationen medizinisch notwendig sind.“ Diese Notwendigkeit erkennen Kassen wenn überhaupt nur an, wenn eine bestimmte körperliche Eigenart so stark ist, dass sie den Versicherten psychisch so stark belastet, dass eine Krankheit droht oder bereits eingetreten ist.

Quelle: Deutsche Anwaltauskunft

Gesetzliche Krankenkassen müssen Anträge auf Gesundheitsleistungen innerhalb einer gewissen Frist bearbeiten. Doch was geschieht, wenn die Krankenversicherung diese Frist verstreichen lässt? Darf man als Versicherter die Leistung dann „auf eigene Faust“ in Anspruch nehmen und sich die Kosten von der Kasse erstatten lassen?

Gesetzlich Versicherte kennen das Problem: Man braucht etwa eine neue Zahnkrone, doch die Krankenversicherung bewilligt den eingereichten Heil- und Kostenplan nicht. Oder sie bewilligt ihn, braucht aber Wochen, um den Antrag zu bearbeiten.

Ein solcher Fall lag vor kurzem dem Bundessozialgericht (BSG) vor. Dabei haben sich die Richter mit der Frage befasst, welche Rechte ein Versicherter hat, dessen Antrag auf Gesundheitsleistungen die Krankenkasse zu langsam bearbeitet. Die höchsten deutschen Sozialrichter haben entschieden: Ein Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung darf Leistungen eigenständig in Anspruch nehmen, wenn seine Kasse den Antrag nicht schnell genug bearbeitet. In einem solchen Fall muss die Versicherung die Kosten erstatten (AZ: B 1 KR 25/15 R).

Krankenversicherung: Anträge auf Leistungen zügig bearbeiten

Konkret ging es um einen gesetzlich Versicherten, der bei seiner Krankenkasse 25 Sitzungen Psychotherapie beantragt hatte. Die Kasse holte ein Gutachten ein, informierte den Kläger darüber aber nicht. Wegen der Ergebnisse des Gutachtens lehnte die Krankenversicherung knapp sechs Wochen später den Antrag ab.

Weil die Kasse sich Zeit ließ, hatte der Versicherte selbstständig mit der Therapie begonnen und die Sitzungen bezahlt. Die Kosten dafür, 2.200 Euro, wollte er von seiner Kasse erstattet bekommen. Diese weigerte sich, doch die Vorinstanzen gaben dem Versicherten Recht und verurteilten die Krankenversicherung dazu, die Kosten zu erstatten (AZ: S 23 KR 563/14 und L 2 KR 180/14). Dagegen legte die Kasse Revision vor dem BSG ein und rügte dabei die Verletzung von § 13 Abs 3a S 6 und 7 SGB V. Allerdings ohne Erfolg.

Krankenversicherung und Leistungsanträge bearbeiten: Welche Fristen gelten?

Als das „Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten“ vor fast drei Jahren in Kraft trat, änderte der Gesetzgeber auch das Sozialgesetzbuch (SGB).

Seitdem legt Absatz 3a in § 13 fest: Krankenkassen müssen die Anträge auf Gesundheitsleistungen ihrer Mitglieder innerhalb von drei Wochen bearbeiten und entscheiden.

Fünf Wochen Zeit haben die Krankenkassen, wenn sie einen Gutachter einschalten und eine Stellungnahme zum Antrag von ihm einholen. Bei zahnärztlichen Gutachten haben Kasse sechs Wochen Zeit, um einen Antrag zu bewilligen oder ihn abzulehnen. In jedem Fall müssen Krankenversicherungen den Versicherten darüber informieren, dass sie einen Gutachter beauftragt haben.

Wenn Krankenkassen die genannten Fristen nicht einhalten können, müssen sie den Versicherten dies rechtzeitig schriftlich mittteilen und begründen.

„Rühren“ sich Krankenversicherungen innerhalb der vorgeschriebenen Frist nicht, gilt die Leistung nach deren Ablauf als genehmigt. Allerdings muss es sich bei den Leistungen um solche handeln, die im Leistungskatalog der Krankenkassen enthalten sind.

Quelle: Deutsche Anwaltauskunft