Wie schnell müssen Krankenkassen Anträge der Versicherten bearbeiten?

Gesetzliche Krankenkassen müssen Anträge auf Gesundheitsleistungen innerhalb einer gewissen Frist bearbeiten. Doch was geschieht, wenn die Krankenversicherung diese Frist verstreichen lässt? Darf man als Versicherter die Leistung dann „auf eigene Faust“ in Anspruch nehmen und sich die Kosten von der Kasse erstatten lassen?

Gesetzlich Versicherte kennen das Problem: Man braucht etwa eine neue Zahnkrone, doch die Krankenversicherung bewilligt den eingereichten Heil- und Kostenplan nicht. Oder sie bewilligt ihn, braucht aber Wochen, um den Antrag zu bearbeiten.

Ein solcher Fall lag vor kurzem dem Bundessozialgericht (BSG) vor. Dabei haben sich die Richter mit der Frage befasst, welche Rechte ein Versicherter hat, dessen Antrag auf Gesundheitsleistungen die Krankenkasse zu langsam bearbeitet. Die höchsten deutschen Sozialrichter haben entschieden: Ein Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung darf Leistungen eigenständig in Anspruch nehmen, wenn seine Kasse den Antrag nicht schnell genug bearbeitet. In einem solchen Fall muss die Versicherung die Kosten erstatten (AZ: B 1 KR 25/15 R).

Krankenversicherung: Anträge auf Leistungen zügig bearbeiten

Konkret ging es um einen gesetzlich Versicherten, der bei seiner Krankenkasse 25 Sitzungen Psychotherapie beantragt hatte. Die Kasse holte ein Gutachten ein, informierte den Kläger darüber aber nicht. Wegen der Ergebnisse des Gutachtens lehnte die Krankenversicherung knapp sechs Wochen später den Antrag ab.

Weil die Kasse sich Zeit ließ, hatte der Versicherte selbstständig mit der Therapie begonnen und die Sitzungen bezahlt. Die Kosten dafür, 2.200 Euro, wollte er von seiner Kasse erstattet bekommen. Diese weigerte sich, doch die Vorinstanzen gaben dem Versicherten Recht und verurteilten die Krankenversicherung dazu, die Kosten zu erstatten (AZ: S 23 KR 563/14 und L 2 KR 180/14). Dagegen legte die Kasse Revision vor dem BSG ein und rügte dabei die Verletzung von § 13 Abs 3a S 6 und 7 SGB V. Allerdings ohne Erfolg.

Krankenversicherung und Leistungsanträge bearbeiten: Welche Fristen gelten?

Als das „Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten“ vor fast drei Jahren in Kraft trat, änderte der Gesetzgeber auch das Sozialgesetzbuch (SGB).

Seitdem legt Absatz 3a in § 13 fest: Krankenkassen müssen die Anträge auf Gesundheitsleistungen ihrer Mitglieder innerhalb von drei Wochen bearbeiten und entscheiden.

Fünf Wochen Zeit haben die Krankenkassen, wenn sie einen Gutachter einschalten und eine Stellungnahme zum Antrag von ihm einholen. Bei zahnärztlichen Gutachten haben Kasse sechs Wochen Zeit, um einen Antrag zu bewilligen oder ihn abzulehnen. In jedem Fall müssen Krankenversicherungen den Versicherten darüber informieren, dass sie einen Gutachter beauftragt haben.

Wenn Krankenkassen die genannten Fristen nicht einhalten können, müssen sie den Versicherten dies rechtzeitig schriftlich mittteilen und begründen.

„Rühren“ sich Krankenversicherungen innerhalb der vorgeschriebenen Frist nicht, gilt die Leistung nach deren Ablauf als genehmigt. Allerdings muss es sich bei den Leistungen um solche handeln, die im Leistungskatalog der Krankenkassen enthalten sind.

Quelle: Deutsche Anwaltauskunft