Was zahlt die Kasse?

Brille, Hörgerät, Kur? Gesetzlich Versicherte sind manchmal unsicher, welche Leistungen die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) zahlt und welche sie selbst finanzieren müssen. Um mehr Sicherheit zu erlangen und im Falle des Falles Ansprüche durchsetzen zu können, kann es sich daher lohnen, einen Blick auf die Pflichtleistungen der Krankenkassen zu werfen.

Rechtlich definiert sind die Pflichtleistungen der Krankenversicherung im Sozialgesetzbuch V (SGB V). Demnach stehen Pflichtleistungen Versicherten dann zu, wenn sie medizinisch notwendig sind. Pflichtleistungen müssen alle Krankenkassen finanzieren. Diese haben nach dem SGB V aber das Recht, in gewissen Grenzen und in bestimmten medizinischen Bereichen Leistungen anzubieten, die über die gesetzlichen Pflichtleistungen hinausgehen. Im Folgenden listen wir Ihnen die wichtigsten Pflichtleistungen der gesetzlichen Krankenkassen auf, berücksichtigen dabei aber nur vereinzelt die Unterschiede zwischen den Kassen. Die Übersicht zeigt einige der Pflichtleistungen für erwachsene Versicherte, für Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre gelten teilweise andere Regeln.

Homöopathie, Akupunktur, Osteopathie: Zahlt die Krankenkasse alternative Behandlungsmethoden?

Umfragen zeigen, dass ein Drittel aller Patienten Naturheilmitteln mehr als den Medikamenten der Schulmedizin vertraut. Dennoch übernehmen die Krankenkassen die Kosten für alternative Behandlungsmethoden oder Naturheilverfahren in der Regel nicht. Es gibt nur eine Ausnahme: Leiden Patienten unter chronischen Knie- oder Rückenschmerzen, übernehmen die Kassen die Kosten für eine Behandlung mit Akupunktur.

Im Urlaub erkrankt: Versicherungsschutz auch im Ausland?

Die Leistungen der Krankenversicherung kann man als Versicherter nur in Deutschland in Anspruch nehmen, nicht aber im Ausland. Nur wer in einem Mitgliedsstaat der EU Urlaub macht und dort erkrankt, genießt einen gewissen Versicherungsschutz, denn man kann sich dort über seine Krankenkassenkarte behandeln lassen. Die Kosten dafür muss man vor Ort zahlen und sich dann von der Kasse erstatten lassen. Allerdings steht Versicherten nur eine Not- oder Krankheitsbehandlung zu, nicht eine Kostenübernahme für die Rückführung erkrankter Patienten nach Deutschland.

Medikamente: Wie viel muss man zuzahlen?

Wer sich erkältet hat und in der Apotheke nach Nasentropfen oder Halsschmerztabletten fragt, muss diese Arzneimittel selbst bezahlen. Denn für rezeptfreie Medikamenten zahlt die gesetzliche Krankenversicherung nicht. Anders sieht es bei apothekenpflichtigen Arzneimitteln aus, die ein Arzt dem Patienten verschreibt. Die Kosten für verschreibungspflichtige Medikamente übernimmt die Krankenversicherung, die Versicherten müssen meist aber zuzahlen.

Der Eigenanteil des Patienten beträgt in der Regel zehn Prozent des Arzneimittelpreises, mindestens aber fünf und höchstens zehn Euro. Medikamente unter fünf Euro muss der Versicherte komplett selbst zahlen. Die Zuzahlungen sind gedeckelt und dürfen nicht mehr als zwei Prozent des Jahres-Bruttoeinkommens eines gesetzlich Versicherten betragen; bei chronisch Kranken sinkt die Belastungsgrenze auf ein Prozent.

Krankenversicherung: Haben Versicherte einen Anspruch auf eine Brille oder Kontaktlinsen?

Wer in früheren Zeiten auf eine Brille angewiesen war, dem wurde von der Krankenversicherung ein sogenanntes „Kassengestell“ (teil-)finanziert. Zwar waren diese Brillengestelle wegen ihres Mangels an Schönheit gefürchtet, doch zumindest zahlte die Krankenversicherung sie (mit). Anders heutzutage. Die Kosten für Brillengestelle, Brillengläser oder Kontaktlinsen müssen Versicherte in der Regel selbst zahlen, die Kassen beteiligen sich daran nicht – es sei denn, man ist etwa schwer sehbehindert.

Gesetzlich Versicherte und Arzt: Welche Atteste muss man selbst bezahlen?

Beim Thema Attest kommt es darauf an, um welche Art es sich handelt. Kostenfrei erhalten Versicherte beispielsweise Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen, andere Atteste oder Bescheinigungen des Arztes müssen die Versicherten selbst zahlen.

Übernimmt die Krankenkasse Fahrtkosten?

Die Übernahme von Fahrtkosten ist zwischen Krankenkassen und Versicherten ein umstrittenes Thema. Zwar gehört die Übernahme von Fahrtkosten zu den Pflichtleistungen der Kassen, aber nur unter bestimmten Bedingungen, wie das SGB V festlegt. Dabei gilt: Jede Fahrt zu einer ambulanten Behandlung, etwa zu einem bestimmten Facharzt, muss der Versicherte zunächst bei seiner Krankenkasse beantragen und ihre Entscheidung abwarten. Dabei muss der Versicherte darlegen, warum die Behandlung durch diesen Arzt medizinisch notwendig und damit die Fahrt dorthin nötig ist.

Unumstritten ist demgegenüber, dass die Krankenversicherung stationäre Transporte zahlt und für die Kosten aufkommt, die entstehen, wenn sich ein Versicherter etwa in einer Notlage befindet und über die Nummer 112 einen Krankenwagen ruft.

Finanziert die Krankenkasse eine Haushaltshilfe?

Unter bestimmten Bedingungen zahlen die gesetzlichen Krankenkassen Haushaltshilfen, wenn man krank ist und man nicht für sich oder seine Familie sorgen kann. In der Dauer unterscheiden sich die einzelnen Krankenkassen in ihren Leistungen aber stark voneinander, so dass es sich lohnt, sich bei seiner Kasse nach den Regeln zu erkundigen.

Hörgeräte und Prothesen: Was finanziert die Krankenkasse?

Das Thema Hörgeräte ist ähnlich wie die Fahrtkosten zu ambulanten Behandlungen zwischen Versicherten und Krankenkassen oft umstritten. Zwar können Versicherte beanspruchen, dass die gesetzliche Krankenversicherung für die Kosten eines Hörgerätes oder einer Prothese aufkommt.

Allerdings übernehmen die Kassen übernehmen die Kosten nur bis zu einem bestimmten Höchstbetrag. Von diesem kann man ein gebrauchsfähiges, aber nicht unbedingt schönes, leicht zu bedienendes oder mit neuester Technik ausgestattetes Hörgerät erstehen. Faktoren wie schönes Aussehen oder einfache Handhabung spielen bei der Finanzierung der Hilfsmittel durch die Krankenkasse keine Rolle. Wer ein luxuriöseres Hörgerät als das von der Kasse finanzierte kaufen will, muss zuzahlen.

Impfungen: Welche Impfungen finanziert die gesetzliche Krankenversicherung?

Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Kosten für die meisten Schutzimpfungen, auch für die meisten Auffrischungsimpfungen. Wer aus beruflichen Gründen ins Ausland reisen muss, kann sich eine Schutzimpfung bezahlen lassen, wenn es im Zielland ein Infektionsrisiko gibt. Aber: Impfungen für private Urlaube im Ausland übernehmen die Kassen nicht.

Kur: Welche Maßnahmen zahlt die Krankenkasse?

Die Kosten für eine Mutter-Kind-Kur oder eine Vater-Kind-Kur übernehmen die Krankenkassen. Das gilt auch für andere Formen von Kuren. Allerdings müssen Erholungsbedürftige, egal ob Eltern oder nicht, in der Regel einen Eigenanteil leisten. Die gesetzliche Krankenkasse bewilligt Kuren für Mütter oder Väter unter bestimmten Bedingungen, zum Beispiel wenn sie beruflich und familiär stark belastet oder alleinerziehend sind. Auch wenn Mütter oder Väter gesundheitliche Probleme und etwa unter psychosomatischen Störungen oder Burnout leiden, kann eine Kur bewilligt werden. In jedem Fall muss es sich um Belastungen handeln, die für Mütter oder Väter spezifisch sind.

Demgegenüber bewilligt die Krankenversicherung eine Kur nicht, wenn etwa die Arbeitsfähigkeit von Eltern gefährdet ist. Für solche Fälle ist die Deutsche Rentenversicherung zuständig. Dies kann auch dann sein, wenn in der Kur das Kind behandelt werden soll. Wichtig ist, im Antrag gut zu begründen, warum man die Kur braucht und welche Verbesserungen man mit ihr erreichen will. Auch muss der Arzt attestieren, dass die Mutter oder der Vater tatsächlich eine Kur braucht. Ein Attest ist maximal sechs Monate bis zur Antragstellung gültig.

Den Antrag bearbeitet die gesetzliche Krankenversicherung in der Regel in drei bis sechs Wochen. Bei einem positiven Bescheid hat man vier Monate Zeit, um die Kur anzutreten. Lässt man diese Frist verstreichen, muss man erneut Atteste erbringen und einen Antrag stellen.

Künstliche Befruchtung: Welche Kosten übernimmt die Krankenversicherung?

Derzeit übernehmen die Krankenversicherungen anteilig die Kosten für drei Versuche zur homologen Insemination, also der künstlichen Befruchtung mit den Ei- und Samenzellen des Paares. Dieses muss aber in einem bestimmten Alter sein: die Frau zwischen 25 und 40 Jahre, der Mann nicht älter als 50 Jahre. Außerdem muss das Paar miteinander verheiratet sein. Letztgenannte Regel hat das Bundessozialgericht in Kassel 2014 bestätigt.

Bundesfamilienministerin Manuela Schwesig hat allerdings angekündigt, diese Vorgabe durch eine Änderung des SGB V zugunsten unverheirateter Paare aufzuweichen.

Plastische Chirurgie und gesetzliche Krankenversicherung

Die Kostenübernahmen bei plastischer Chirurgie sind ein weiteres, häufig umstrittenes Thema zwischen der GKV und ihren Mitgliedern. Die Kassen zahlen Maßnahmen der plastischen Chirurgie kaum. Es ist zumindest sehr schwer für Versicherte, ihre Krankenkasse davon zu überzeugen, dass bestimmte Operationen medizinisch notwendig sind.“ Diese Notwendigkeit erkennen Kassen wenn überhaupt nur an, wenn eine bestimmte körperliche Eigenart so stark ist, dass sie den Versicherten psychisch so stark belastet, dass eine Krankheit droht oder bereits eingetreten ist.

Quelle: Deutsche Anwaltauskunft