Krankengeld, Kuren, Hörgeräte – die gesetzliche Krankenversicherung zahlt ihren Versicherten bestimmte Leistungen. Meistens jedenfalls. Denn es gibt auch Fälle, in denen Krankenkassen sich weigern, die Kosten zu übernehmen. Gegen einen ablehnenden Bescheid können sich gesetzlich Versicherte aber wehren.

Es ist eine beeindruckende Zahl: Fast 107 Milliarden Euro nahmen die zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gehörenden 124 deutschen Krankenkassen im vergangenen Jahr ein. Fast so viel Geld gaben die Krankenkassen aber auch wieder aus und zahlten damit verschiedene Gesundheitsleistungen für ihre rund 70 Millionen Mitglieder.

Zu diesen Leistungen gehört beispielsweise das Krankengeld, also die finanzielle Hilfe für Arbeitnehmer, die länger als sechs Wochen erkrankt sind. Aber auch etwa Zahnersatz, Kuren oder Operationen fallen unter die Leistungen der GKV, kurz die gesamte medizinische Versorgung der Versicherten.

Allerdings erhalten Versicherte nicht immer die Leistungen, die sie bei den Krankenkassen beantragen. Es gibt auch Fälle, in denen Kassen sich weigern, die Kosten für bestimmte Leistungen zu übernehmen und Anträge ablehnen. Dies kommt nach Meinung von Sozialrechtsexperten seit einigen Jahren immer häufiger vor.

Was kann man tun, wenn die Krankenversicherung den Antrag auf Leistung ablehnt?

Doch Versicherte müssen ablehnende Bescheide ihrer Krankenkasse nicht hinnehmen sondern können einen Widerspruch gegen ablehnende Bescheide einlegen. Einen formlosen Widerspruch einzulegen ist der erste Schritt, den Versicherte machen sollten, wenn sie mit einer ablehnenden Entscheidung ihrer Krankenkasse nicht einverstanden sind. Für diesen Widerspruch haben gesetzlich Versicherte einen Monat Zeit, nachdem sie den Ablehnungsbescheid der Kasse erhalten haben.

Die Krankenkasse muss Versicherte im Bescheid darauf hinweisen, dass sie das Recht haben, Widerspruch gegen die Entscheidung einzulegen. Versäumt die Kasse dies, verlängert sich die Widerspruchsfrist auf ein Jahr.

Widerspruch gegen Bescheid der Krankenkasse gut formulieren

Den Widerspruch sollte man schriftlich formulieren und der Kasse zukommen lassen. Dabei sollte man in dem Schreiben gut begründen, warum man die beantragte Leistung benötigt. Je besser man im Widerspruchsverfahren argumentiert, desto wahrscheinlicher ist es, dass man als Versicherter eine Klage und viel Zeit erspart.

Widerspruch gegen eine private Versicherung

Wenn privat Versicherte einen ablehnenden Bescheid von ihrer Krankenkasse erhalten, können auch sie dagegen vorgehen. Sie müssen sich dabei aber im Unterschied zu gesetzlich Versicherten nicht an bestimmte Fristen halten. Eine weitere Besonderheit: Kommt es zur Klage zwischen dem Versicherten und dem privaten Versicherer, verhandelt darüber nicht ein Sozial- sondern ein Zivilgericht. Auch ein solches Verfahren kann sich, wie auch bei gesetzlich Versicherten, lange hinziehen.

Manchmal kann also bereits eine gute Argumentation die Krankenkasse davon überzeugen, eine Leistung doch zu bewilligen. Daher sollte man sehr sorgfältig formulieren und sich beim Verfassen des Schreibens etwa von einem Fachanwalt für Sozialrecht beraten lassen. Manche Rechtsschutzversicherungen übernehmen die Kosten für eine anwaltliche Beratung.

Bleibt die Kasse aber trotzdem bei ihrem Nein, prüft ein Widerspruchsausschuss die Entscheidung. Dies geschieht ganz „automatisch“, einen Antrag müssen Versicherte nicht stellen. Wenn auch der Ausschuss den Antrag ablehnt, bleibt oft nur noch der Gang vor ein Sozialgericht. Diese Klage müssen Versicherte innerhalb eines Monats einreichen. Gerichtskosten müssen Versicherte bei solchen Verfahren nicht tragen.

Wie kann man Leistungen beantragen, die nicht zum Katalog der gesetzlichen Krankenkasse gehören?

Manchmal wollen Versicherte von ihrer Krankenkasse eine Leistung bewilligt bekommen, die nicht zu deren Leistungskatalog gehört, zum Beispiel Behandlungen beim Homöopathen. In solchen Fällen sollte man zunächst einen Antrag stellen und dann abwarten, ob die Kasse den Antrag bewilligt. Nehmen Versicherten die Leistung schon vorher in Anspruch, kann sie die Kasse nämlich schon aus formellen Gründen ablehnen.

Quelle: Deutsche Anwaltauskunft

Gesetzliche Krankenkassen müssen Anträge auf Gesundheitsleistungen innerhalb einer gewissen Frist bearbeiten. Doch was geschieht, wenn die Krankenversicherung diese Frist verstreichen lässt? Darf man als Versicherter die Leistung dann „auf eigene Faust“ in Anspruch nehmen und sich die Kosten von der Kasse erstatten lassen?

Gesetzlich Versicherte kennen das Problem: Man braucht etwa eine neue Zahnkrone, doch die Krankenversicherung bewilligt den eingereichten Heil- und Kostenplan nicht. Oder sie bewilligt ihn, braucht aber Wochen, um den Antrag zu bearbeiten.

Ein solcher Fall lag vor kurzem dem Bundessozialgericht (BSG) vor. Dabei haben sich die Richter mit der Frage befasst, welche Rechte ein Versicherter hat, dessen Antrag auf Gesundheitsleistungen die Krankenkasse zu langsam bearbeitet. Die höchsten deutschen Sozialrichter haben entschieden: Ein Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung darf Leistungen eigenständig in Anspruch nehmen, wenn seine Kasse den Antrag nicht schnell genug bearbeitet. In einem solchen Fall muss die Versicherung die Kosten erstatten (AZ: B 1 KR 25/15 R).

Krankenversicherung: Anträge auf Leistungen zügig bearbeiten

Konkret ging es um einen gesetzlich Versicherten, der bei seiner Krankenkasse 25 Sitzungen Psychotherapie beantragt hatte. Die Kasse holte ein Gutachten ein, informierte den Kläger darüber aber nicht. Wegen der Ergebnisse des Gutachtens lehnte die Krankenversicherung knapp sechs Wochen später den Antrag ab.

Weil die Kasse sich Zeit ließ, hatte der Versicherte selbstständig mit der Therapie begonnen und die Sitzungen bezahlt. Die Kosten dafür, 2.200 Euro, wollte er von seiner Kasse erstattet bekommen. Diese weigerte sich, doch die Vorinstanzen gaben dem Versicherten Recht und verurteilten die Krankenversicherung dazu, die Kosten zu erstatten (AZ: S 23 KR 563/14 und L 2 KR 180/14). Dagegen legte die Kasse Revision vor dem BSG ein und rügte dabei die Verletzung von § 13 Abs 3a S 6 und 7 SGB V. Allerdings ohne Erfolg.

Krankenversicherung und Leistungsanträge bearbeiten: Welche Fristen gelten?

Als das „Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten“ vor fast drei Jahren in Kraft trat, änderte der Gesetzgeber auch das Sozialgesetzbuch (SGB).

Seitdem legt Absatz 3a in § 13 fest: Krankenkassen müssen die Anträge auf Gesundheitsleistungen ihrer Mitglieder innerhalb von drei Wochen bearbeiten und entscheiden.

Fünf Wochen Zeit haben die Krankenkassen, wenn sie einen Gutachter einschalten und eine Stellungnahme zum Antrag von ihm einholen. Bei zahnärztlichen Gutachten haben Kasse sechs Wochen Zeit, um einen Antrag zu bewilligen oder ihn abzulehnen. In jedem Fall müssen Krankenversicherungen den Versicherten darüber informieren, dass sie einen Gutachter beauftragt haben.

Wenn Krankenkassen die genannten Fristen nicht einhalten können, müssen sie den Versicherten dies rechtzeitig schriftlich mittteilen und begründen.

„Rühren“ sich Krankenversicherungen innerhalb der vorgeschriebenen Frist nicht, gilt die Leistung nach deren Ablauf als genehmigt. Allerdings muss es sich bei den Leistungen um solche handeln, die im Leistungskatalog der Krankenkassen enthalten sind.

Quelle: Deutsche Anwaltauskunft